<별첨 3-2>

서울특별시 건설기술심의위원 후보자 신청서	사진
1. 지원분야 및 인적사항
지 원 분 야	예) 토목구조(20개분야 중 택)	세부전문분야	예) ① 콘크리트구조
예) ② 내진 및 구조해석
성 명 (성별)	홍 길 동 (남 또는 여)	생년월일
(만 세)
자 택 주 소	우편번호 ( )	(주소)
전 화 메 일	휴대폰/ 자 택		직장
이메일		팩스
사회적약자	장애여부( ) ※ 장애를 갖고 계신 분만 표기(장애 등급 기재 및 증빙서류 제출)
2. 직장(학교)
직 장 명 (학교명)		부서 (학과)
직 급 (직 위)		지원분야 근무경력	년	현재 재직기관	년
이전 타 기관	년
직장주소	우편번호 ( )	(주소)
직 업 군	교수( )	연구원( )	공기업( )	용역사( )	시공사( )
3. 학력 ※ 대학교 이상, 석․박사 과정과 전공분야만 기재
학위구분	학위취득년월	출신학교	학과(전공분야)	졸업구분
4. 상벌 ※ 현 시점(2021 11.)부터 최근 5년간 수상한 중요한 상(狀)부터 3건 이내 기재
수상년월일	내 용	수여기관

5. 경력 및 자격현황 ※ 현 재직기관 및 직전 타 기관 지원분야 경력(3건 이내) 기재, 자격사항은 상위등급부터 기재
경 력	근무기간(시작~종료)			직위		근무처		주요업무
자격증	취득년월			자격증 이름(등급)				인가관리기관
				설계VE관련 자격증 포함
6. 각종 위원회 활동 ※ 모집공고 시점(2021.11.)부터 최근 5년간 건설분야 국가 또는 자치단체 위원회 활동내용만 기재(5건 이내)
위촉기간(시작~종료)			기관명		위원회명칭				주요기능
					설계VE 참여이력 보유시 사업명 포함 필수 기재
7. 주요논문 및 저서 ※ 모집공고 시점(2021. 11.)부터 최근 5년간 논문 및 저서 기재(3건 이내) - 다만 논문이나 저서가 공저인 경우 2인 이하 공동저자 분만 기재
발표년월 (수행기간)		논문․책명					논문(책)핵심주제			출판사․게제지 (발주청)

※ 증빙서류 : 재직증명서 및 자격요건 확인가능 서류(자격증, 학위증 등)을 스캔하여 별첨 파일 첨부

※ <별첨 3-3> : 요약파일(Excel File) - 별도 작성하여 신청서와 함께 제출

상기 내용이 허위로 밝혀지는 경우에는 서울특별시 건설기술심의위원회 위원 해촉 등의 모든 책임을 질 것을 서약하며, 본 신청서에 기재된 개인정보는 서울시 건설기술심의위원 선정 및 위원회 운영에 활용되며, 보유기간은 2022.12.31.까지로 이에 동의합니다.

2021년    월     일

작성자 :                (인 또는 서명)

서울특별시 건설기술심의위원회 위원장 귀하